Emorroidi, la nuova tecnica "help" per le emorroidi

La patologia emorroidaria assume una rilevanza sociale quando, per le sue complicanze e per la comparsa di recidive della  malattia  nello stesso paziente, vengono richiesti più interventi medici (visite o chirurgia).
I percorsi  terapeutici talora complessi e  disagevoli possono richiedere l' astensione dal lavoro e comportare una interruzione delle attività abituali ed un ovvio incremento della spesa sanitaria. In Italia vengono colpiti da crisi emorroidarie acute (trombizzazioni, reiterazione dei sanguinamenti ) circa 3 milioni di soggetti/anno. Di questi  quasi 40.000  arrivano sul tavolo operatorio.

Cosa sono le emorroidi?
"Le emorroidi sono strutture vascolari poste in corrispondenza del canale anale. Se l'ano fosse il quadrante di un orologio, troveremmo i gavoccioli  ad ore 3-5-7-9-11, ripartiti in due ordini, uno, "interno" ed il secondo "esterno".
Per la loro caratteristica anatomia  a "cuscinetto", la funzione più importante delle emorroidi è  quella di perfezionare  la continenza dei gas e delle feci, poiché, in condizioni normali, esse vanno ad occupare  quello spazio che altrimenti si verrebbe a trovare all'interno del canale anale anche a sfintere chiuso. Proprio per la loro posizione e per la funzione, sono particolarmente sottoposte a sollecitazioni durante la defecazione, specie se difficoltosa, ma soprattutto, in alcune condizioni particolari, diventano sede di un ritorno venoso "rallentato"  per l'assenza di una parete elastica, in grado di facilitarne lo svuotamento.

Abitudini di vita sedentarie, la stipsi, ma anche condizioni fisiologiche come la gravidanza  aggravano il  rallentamento del ritorno venoso in tutto il distretto ano-perineale. Tutti fenomeni  che, insieme ad altri  eventi occasionali, (lunghi viaggi in auto, ad esempio) possono scatenare l'evento acuto ( anch'esso con caratteristiche variabili dalla formazione di un coagulo all'interno del "cuscinetto" al contemporaneo o successivo sanguinamento). Talora la comparsa di una malattia emorroidaria "sintomatica" è più subdola ed i sintomi, come il sanguinamento, sono più modesti e destano meno allarme nel paziente,che pertanto giunge all'attenzione dello specialista in un tempo successivo".

Ma sanguinano?
"La storia clinica, l'età, i pregressi  medici, personali o familiari devono spingere il chirurgo a definire la patologia escludendo le cause oncologiche di sanguinamento e ad indirizzare il paziente verso la corretta diagnostica, endoscopica, se necessario oppure verso la più recente TAC virtuale del colon. Questi esami, pur con un moderato disagio dato dalla necessità di effettuare una toilette preliminare  del colon,ci consentono uno studio efficace del lume intestinale. Il grado di compromissione delle emorroidi sia interne che esterne (ovvero il volume delle stesse ed il grado di perdita di elasticità della mucosa che le riveste, che ne determina il prolasso ) ed il numero delle emorroidi compromesse,  condizionano la scelta del tipo  di intervento.
Le soluzioni chirurgiche sono varie. Le  tecniche tradizionali (Milligan e Morgan per citarne una), che  comportano  l'asportazione delle emorroidi patologiche, richiedono   un approccio al paziente  relativamente  complesso, con la necessità di una anestesia loco-regionale  e, di regola, almeno di una notte di ricovero. In presenza di un prolasso muco-emorroidario si potrà optare per la mucoprolassectomia selettiva, se il prolasso riguarda uno o più quadranti, oppure si potrà optare  per la soluzione con stapler circolare (tecnica di Longo) se il prolasso mucoso  è circonferenziale.

Quindi, a fronte  di una patologia apparentemente banale come quella emorroidaria le opzioni terapeutiche ma anche lo stesso inquadramento diagnostico assumono  un carattere  non poi così  scontato. Le peculiarità anatomo-funzionali dell'area non sono infatti da banalizzare, se si pensa alla funzione di continenza dello sfintere, né lo è l'approccio terapeutico da  scegliere, che deve garantire la guarigione clinica del paziente sintomatico  senza prevedere interventi demolitivi e con effetti nefasti a medio-lungo termine".

Quali sono le nuove tecnologie usate?
"Con questo scopo, a fianco della chirurgia, che comunque fa prevedere un periodo di convalescenza,  nel tempo si è cercato di perfezionare metodiche sempre più selettive (crioterapia, scleroterapia, legatura elastica..) ma relativamente poco invasive e, possibilmente con un decorso post-trattamento povero di effetti collaterali.
Da più di un decennio ormai, le tecnologie laser hanno consentito le più varie applicazioni in campo flebologico, per il trattamento dell' insufficienza della safena interna ed esterna  e, da questa, si sono perfezionate applicazioni al trattamento  della patologia angiodisplasica in genere. La particolarità della tecnica, ha visto impegnate le aziende a perfezionare strumenti ( kit ) concepiti per una corretta esecuzione della metodica e a garanzia di proteggere il paziente  da  rischi correlati all'impiego dei materiali dello stesso.

Sfruttando quindi gli stessi principi fisici e tecnici, applicati ad un distretto con caratteristiche emodinamiche completamente diverse, si  è posta in essere la tecnica "HELP". Questa tecnica trova indicazione al trattamento  di quelle emorroidi interne  di gravità moderata (1° e 2° grado) sintomatiche, il cui trattamento chirurgico risulterebbe eccessivamente "aggressivo". La stessa tecnica è in via di perfezionamento  per le emorroidi  di  3° grado". 

Come si effettua l'intervento?
"La metodica, condotta secondo i protocolli di trattamento può essere eseguita in tutta sicurezza in ambulatorio, permettendo una rapida dimissione del paziente ed il re invio dello stesso al domicilio senza necessità di cure complesse o di analgesici. Il  kit è concepito con uno strumentario operativo specifico monouso ed include, elemento fondamentale, una sonda doppler  da  20 MHZ ,  ed un' apparecchiatura doppler ad onda continua , che consentono uno studio  specifico dell'andamento dei flussi all'interno delle emorroidi compromesse.
Il kit è completato  da una fibra ottica da 600 micron montata su un manipolo dedicato. Il supporto indispensabile è rappresentato da  un laser "chirurgico" a diodi di 980 o 1340 nm . Il paziente viene preparato con una crema anestetica, posta localmente un'ora prima dell'intervento e posizionato  in posizione "litotomica" sul lettino operatorio. L'introduzione  dell'anoscopio, resa agevole dalla crema anestetica, consente di montare in sequenza i vari elementi del kit e di identificare i vasi interessati attraverso  il segnale doppler  ottenuto dalla sonda  ad alta frequenza. L'applicazione della fibra ottica e l'immediato controllo doppler ci permette di valutare  l'esito  della fotocoagulazione in tempo reale".

Quali sono i  vantaggi?
"Su pazienti ben selezionati  e se l' intervento è correttamente condotto, il risultato è  quello di un approccio efficace e ripetibile "a la demand". I vantaggi sono quelli  dati da una scarsa invasività, da una rapida dimissibilità del paziente e  quindi di un contenimento  reale dei costi di degenza e di spesa farmaceutica. Una metodica così semplice è gravata da scarse complicanze, che  si riducono a sporadici episodi di sanguinamento che, di norma, si risolvono spontaneamente. I dati clinici sono confortanti ed il consenso dei pazienti  spingono la comunità scientifica a lavorare per perfezionare tecniche poco aggressive e non gravate da complicanze per la soluzione di problemi specifici. L'esperienza positiva, che deriva da questi primi anni di impiego clinico della tecnica "HELP" ci spinge a trovare indicazioni sempre nuove per situazioni  complesse. L'obiettivo prossimo è quindi quello di verificare la possibilità di trattare pazienti con emorroidi di grado superiore e addirittura con prolasso mucoso, con successo e  con pochi effetti collaterali".

Di Silvio Ceci